Citrat

El citrat és un dels inhibidors de la cristal·lització més estudiats [1]. És també un fet acceptat per molts autors que les persones formadores de càlculs eliminen diàriament una menor quantitat de citrat que els individus sans [2-9]. Encara que el desenvolupament de la terapèutica amb citrat és relativament recent, els seus orígens es remunten al segle passat; així, Sir Astley Cooper ja prescrivia en l'any 1826 un preparat a força de citrat potàsic per al tractament de càlculs renals que probablement eren d'àcid ùric. La utilització reglada del citrat potàsic en la profilaxi de la litiasi renal no s'inicia no obstant , fins 1985, any en el que la Food and Drug Administration dels Estats Units d'America aprova el tractament amb citrat potàsic de pacients amb nefrolitiasi recidivant [10].

L'efecte del citrat sobre la calculogénesi cal atribuir-lo a la combinació de tres aspectes diferents. D'una banda el metabolisme cel·lular del citrat condueix a la formació de io bicarbonat que, com a conseqüència de les seves característiques bàsiques, consumeix protons (H+) a nivell plasmàtic, el que condueix a una disminució en la excreció dels mateixos i per tant a una elevació del pH urinari. Com és bé sabut, l'àcid ùric s' insolubilitza per a valors de pH urinari inferiors a 5.5. D'aquesta manera, l'elevació del pH urinari provocada per l'àcid cítric pot evitar la formació o redisoldre els càlculs d'àcid ùric i també evitar la formació de cristalls d'àcid ùric que podrien actuar com nucleants heterogenis molt efectius del oxalat càlcic, induint a la formació d'aquest tipus de càlculs. No obstant això, aquesta elevació del pH urinari ha de controlar-se curosament perquè pot conduir a valors pròxims a 7, on poden insolubilizar-se diferents fostats càlcics (brushita, hidroxiapatita) que, o bé poden formar càlculs per si mateixos o actuar també com nucleants heterogenis de l'oxalat càlcic.

Un segon efecte protector del citrat sobre la calculogénesi cal atribuir-lo a la seva capacitat per a formar complexos solubles amb el io Ca2+. La formació d'aquests complexos en l'orina implica una disminució de la quantitat de io calci que es troba lliure en aquest mitjà (prop del 20%) i com a conseqüència disminueix la sobresaturació (força impulsora de la cristal·lització) de qualsevol compost insoluble de l'esmentat io en orina, sigui oxalat o fosfat. Evidentment aquesta reducció és tant més important quant major és la concentració de citrat i menor la de calci, de manera que per a relacios citrat/calci elevades pot arribar a ser considerable.

Finalment, el tercer efecte del citrat sobre la calculogénesi cal atribuir-lo al seu efecte inhibidor de la cristal·lització dels oxalats i fosfats càlcics. De fet, la capacitat inhibidora del citrat sobre les sals càlciques esmentades no és molt enèrgica, però considerant que pot excretar-se en concentracios elevades, aquesta acció inhibidora pot arribar a ser important, sobretot a l'actuar com inhibidor de la nucleació homogènia dels fosfats i de la nucleació heterogènia de l'oxalat càlcic, ja que aquestes etapes són crucials en la formació dels corresponents càlculs.

Les dosis terapèutiques recomanades varien entre 20 i 100 mEq/dia i han demostrat una important eficàcia en el tractament de la litiasi renal associada a l'acidosi tubular renal, en la litiasi càlcica hiperuricosúrica amb pH urinari inferior a 5.5 i en la hipocitraturia-hipercalciuria. Com ja s'ha assenyalat, durant el tractament amb citrat és molt important un control rigorós del pH urinari per a evitar valors massa elevats que indueixin la precipitació de sals fosfat càlcic.

BIBLIOGRAFIA

1.- Robertson WG, Peacock M. Pathogenesis of urolithiasis. En: Schneider HJ, Peacock M, Robertson WG, Vahlensieck W eds. Urolithiasis: Etiology. Diagnosi. Springer-Verlag, Nova York , 1985; 185-334.

2.- Hodgkinson A. Citric acid excretio in normal adults and in patients with renal calculus. Clin. Sci. 23, 203-212, 1962.
3.- Menon M, Mahle CJ. Urinary citrate excretio in patients with renal calculi. J Urol 129, 1158-1160, 1983.

4.- Nicar MJ, Skurla C, Sakhaee K, Pak CYC. Low urinary citrate excretio in nephrolithiasis. Urology 21, 8-14, 1983.

5.- Rudmar D, Kutner MH, Redd SC, Waters WC, Gerron GG, Blerer J. Hypocitraturia in calcium nephrolithiasis. J Clin Endocrinol Metab 55, 1052-1067, 1982.

6.- Scwille PO, Scholz D, Paulus M, Engelhardt W, Sigel A. Citrate in daily and fasting urine. Invest Urol 16, 457-462, 1979.

7.- Elliot JS, Ribeiro Em. The urinary excretio of citric, hippuric and lactic acid in normal adults and in patients with calcium oxalate urinary calculus disease. Invest Urol 10, 102-106, 1972.

8.- Hosking DH, Wilson JWL, Liedke RR, Smith LH, Wilson DM. Urinary citrate excretio in normals and patients with idiopathic calcium urolithiasis. En: Urolithiasis and related clinical research. Schwille PO, Smith LH, Robertson WH, Vahlensieck W (Eds.). Plenum Press, Nova York, 1985, 367-370.

9.- Conte A, Roca P, Gianotti M, Grases F. On the relatio between citrate and calcium in normal and stone former subjects. Int Urol Nephrol 21, 369-373, 1989.

10.- Pak CYC. Citrate and renal calculi. New insights and future directios. Amer J Kidney Dis 17, 420-425, 1991.